Onam Formu — Ozon Terapi ve İntravenöz (IV) Uygulamalar

Sürüm: 1.0 · Genel Onam Formu ile birlikte kullanılır.

1. İşlem hakkında

2. Bana anlatılan — beklenti ve kanıt düzeyi

☐ Bu uygulamanın tanı konmuş bir hastalığın tedavisi yerine geçmediğini anlıyorum ☐ Hekimimin bana, mevcut tıbbi tedavimi bırakmamı önermediğini biliyorum ☐ Bu uygulamaların etkinliğine ilişkin bilimsel kanıt düzeyinin uygulamaya göre değiştiği ve bir kısmının tartışmalı olduğu bana açıklandı ☐ Bana hiçbir iyileşme, şifa veya belirli bir sonuç taahhüdü verilmedi ☐ Kronik bir hastalığım varsa, bu uygulamanın onun tedavisi olmadığını ve takip eden hekimimi bilgilendirmem gerektiğini anlıyorum

3. Bu işlem kimlere uygulanmaz

Ozon uygulamaları için

• Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği — favizm
• Hipertiroidi
• Gebelik
• Ağır anemi
• Akut miyokart enfarktüsü sonrası erken dönem
• Kontrolsüz kardiyovasküler hastalık
• Ozon alerjisi

IV uygulamalar için

• İlgili maddeye karşı bilinen alerji
• Böbrek yetmezliği (özellikle yüksek doz C vitamini — oksalat taşı riski)
• G6PD eksikliği (yüksek doz C vitamini — hemoliz riski)
• Kalp yetmezliği, sıvı yüklenmesi riski
• Hemokromatoz (demir içeren uygulamalarda)

☐ G6PD eksikliği taraması yapıldı / gerekli görülmedi: ______

Hekim notu: G6PD eksikliği hem ozon hem yüksek doz C vitamini uygulamalarında ciddi hemolize yol açabilir. Tarama politikasının netleştirilmesi önerilir.

4. Riskler ve yan etkiler

Sık, geçici

• Damar yolu açılan bölgede ağrı, morarma
• Uygulama sırasında damar boyunca yanma hissi
• Baş dönmesi, halsizlik
• Geçici bulantı
• Ağızda metalik tat

Daha seyrek

• Damar yolu kaynaklı flebit (damar iltihabı)
• Sıvının damar dışına kaçması (ekstravazasyon) ve lokal reaksiyon
• Tansiyon düşmesi
• Baş ağrısı
• Kan şekerinde değişim
• Elektrolit dengesizliği
• Ozon uygulamalarında geçici yorgunluk veya "detoks reaksiyonu" denen geçici kötüleşme hissi

Nadir ama ciddi

• Alerjik reaksiyon, anafilaksi
• Hemoliz (alyuvar yıkımı) — özellikle G6PD eksikliğinde
• Enfeksiyon, sepsis
• Ozon uygulamalarında hava embolisi
• Böbrek taşı / böbrek fonksiyon bozukluğu (yüksek doz C vitamini)
• Solunum yolu irritasyonu (ozon solunması hâlinde — ozon solunmamalıdır)

Acil bildirim gerektiren belirtiler: Nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, yaygın döküntü, dudak/dil şişmesi, bayılma hissi, idrar renginde koyulaşma. Acil iletişim: +90 212 230 10 80 · +90 533 193 91 71 · WhatsApp: +90 533 193 91 71 ☐ Klinikte anafilaksi için acil müdahale seti (adrenalin dahil) bulunduğu bana bildirildi

5. İşlem öncesi

• Aç karnına gelinmemelidir (aksi belirtilmedikçe)
• Bol su içilmesi önerilir
• Kullandığınız tüm ilaç ve takviyeleri bildirin — özellikle kan sulandırıcılar ve demir takviyesi
• Bilinen bir kan hastalığınız varsa mutlaka bildirin

6. İşlem sonrası

• Bol su içilmesi önerilir
• Aynı gün ağır egzersiz ve alkol önerilmez
• Damar yolu bölgesinde kızarıklık, şişlik veya ağrı gelişirse bildirin
• Araç kullanımı konusunda hekiminize danışın (baş dönmesi olasılığı)

7. Seans planı

Seans sayısı ve devamı, hekim değerlendirmesine göre değişebilir. Paket satın alınmışsa iade/devir koşulları ayrı sözleşmeyle düzenlenir.

8. İmzalar

06 numaralı genel formdaki tıbbi öykü beyanını doldurdum ve imzaladım. Bu forma konu uygulama hakkında bilgilendirildim; özellikle bu uygulamanın tanı konmuş bir hastalığın tedavisi yerine geçmediği ve bana hiçbir sonuç taahhüdü verilmediği konusunda açıkça bilgilendirildim. Sorularım yanıtlandı, bir nüshasını teslim aldım ve uygulamanın yapılmasına onam veriyorum.