Onam
Bilgilendirilmiş Onam Formu — Genel
Bu form klinikte işlem öncesi okunur. Süre, doz ve ürüne ait boş alanlar hekim tarafından işlem sırasında tamamlanır.
Sürüm: 1.0
1. Onamın hukuki temeli
Tıbbi müdahale, hastanın aydınlatılmış onamı olmaksızın hukuka aykırıdır. Dayanaklar: Hasta Hakları Yönetmeliği'nin bilgilendirme ve rıza hükümleri, 1219 sayılı Kanun, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ve Türk Ceza Kanunu'nun 90. maddesi. Geçerli bir onam için üç koşul gerekir:
- Aydınlatma — hastanın işlemi, alternatiflerini ve risklerini anlayacak biçimde bilgilendirilmesi
- Ehliyet — hastanın karar verme yetkinliğine sahip olması
- Özgür irade — baskı, aceleye getirme veya yanıltma olmaması
2. Hasta bilgileri
| Ad soyad | — |
| T.C. kimlik / pasaport no | — |
| Doğum tarihi | — |
| Telefon | — |
| Başvuru tarihi | — |
Hasta onsekiz yaşından küçük veya fiil ehliyeti kısıtlı ise
| Veli / vasi adı soyadı | — |
| Yakınlık derecesi | — |
| T.C. kimlik no | — |
| İmza | — |
3. Uygulanacak işlem
| İşlemin adı | — |
| Uygulama bölgesi | — |
| Planlanan seans sayısı | — |
| Kullanılacak ürün / cihaz | — |
| Ürün lot / seri no | — |
| Uygulayacak hekim | — |
| Planlanan tarih | — |
İşlemin hastaya anlatılan amacı: `` (hekim tarafından, hastanın kendi beklentisine atıfla doldurulur) ``
4. Hastanın beyanı — tıbbi öykü
Aşağıdaki soruları doğru ve eksiksiz yanıtlamanız sizin güvenliğiniz içindir. Eksik veya yanlış bilgi, işlemin sizin için riskli hâle gelmesine yol açabilir.
| Soru | Evet | Hayır | Açıklama |
| Bilinen bir ilaç alerjiniz var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Lateks, lidokain veya benzeri maddelere alerjiniz var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Düzenli kullandığınız ilaç var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Kan sulandırıcı (aspirin, antikoagülan) kullanıyor musunuz? | ☐ | ☐ | — |
| Bitkisel takviye veya vitamin kullanıyor musunuz? | ☐ | ☐ | — |
| Kanama veya pıhtılaşma bozukluğunuz var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Otoimmün hastalığınız var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Bağışıklık sistemini baskılayan tedavi alıyor musunuz? | ☐ | ☐ | — |
| Diyabet, hipertansiyon veya kalp hastalığınız var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Nörolojik veya nöromüsküler hastalığınız var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Aktif cilt enfeksiyonu veya yara var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Uçuk (herpes) öykünüz var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Keloid veya anormal yara iyileşmesi öykünüz var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Son 6 ayda izotretinoin kullandınız mı? | ☐ | ☐ | — |
| Gebe misiniz veya gebelik şüpheniz var mı? | ☐ | ☐ | — |
| Emziriyor musunuz? | ☐ | ☐ | — |
| Daha önce bu bölgeye estetik işlem yapıldı mı? | ☐ | ☐ | — |
| Daha önce kalıcı dolgu veya bilinmeyen madde uygulandı mı? | ☐ | ☐ | — |
| Sigara kullanıyor musunuz? | ☐ | ☐ | — |
| Yakın zamanda aşı yapıldı mı? | ☐ | ☐ | — |
| Planlanmış diş tedaviniz veya ameliyatınız var mı? | ☐ | ☐ | — |
Beyanımın doğru ve eksiksiz olduğunu, bilgi saklamadığımı kabul ederim. İmza: ______
5. Bana anlatılanlar
Hekimim bana aşağıdaki konuları anlattı ve sorularımı yanıtladı: ☐ İşlemin nasıl uygulanacağı, ne kadar süreceği ☐ Beklenen fayda ve bunun bir garanti olmadığı ☐ Sonucun kişiden kişiye değişebileceği ☐ Olası riskler ve yan etkiler ☐ Nadir ama ciddi olabilecek komplikasyonlar ☐ İşlemi yaptırmama seçeneğim ve bunun sonuçları ☐ Alternatif yöntemler ve bunların karşılaştırması ☐ İşlem sonrası uymam gereken kurallar ☐ Ek seans gerekebileceği ☐ Düzeltme gerekirse ek işlem ve ek ücret doğabileceği ☐ Kalıcılık süresi ve etkinin zamanla azalacağı ☐ Maliyet ve ödeme koşulları ☐ Komplikasyon hâlinde bana nasıl ulaşabileceğim ve kime başvuracağım
6. Her tıbbi işlemde bulunabilecek genel riskler
İşleme özel riskler ilgili formda (07–11) ayrıca sayılmıştır. Aşağıdakiler enjeksiyon veya girişim içeren işlemlerin ortak riskleridir: Sık görülen, genellikle geçici
- Uygulama bölgesinde ağrı, hassasiyet
- Kızarıklık, şişlik (ödem)
- Morarma (ekimoz)
- Geçici his değişikliği
Daha seyrek
- Enfeksiyon
- Alerjik reaksiyon
- Asimetri
- Beklenenden farklı estetik sonuç
- İyileşmenin uzaması
- Renk değişikliği (hiperpigmentasyon / hipopigmentasyon)
- Yara izi
Nadir ama ciddi
- Anafilaksi (ağır alerjik reaksiyon)
- Yaygın enfeksiyon
- Doku hasarı veya nekroz
- Kalıcı his kaybı
Bu liste tüm olasılıkları kapsamaz. Tıpta hiçbir işlem risksiz değildir ve her komplikasyon öngörülemez.
7. Anladığımı beyan ettiğim hususlar
- İşlemin sonucunun garanti edilmediğini, hekimin özenli davranma yükümlülüğü altında olduğunu ancak belirli bir sonucu taahhüt etmediğini anlıyorum.
- Benzer işlem yapılmış başka kişilerin sonuçlarının bende aynı şekilde oluşmayabileceğini biliyorum.
- İşlem sırasında, önceden öngörülemeyen bir durum ortaya çıkarsa hekimin benim yararıma olacak şekilde planı değiştirebileceğini veya işlemi sonlandırabileceğini kabul ediyorum.
- İşlem sonrası verilen talimatlara uymamam hâlinde sonucun olumsuz etkilenebileceğini ve bu durumda sorumluluğun bana ait olacağını anlıyorum.
- Kontrol randevularıma gelmemin tedavinin parçası olduğunu biliyorum.
- Onamımı işlem başlamadan önce her zaman geri alabileceğimi biliyorum.
- Bu formu imzalamanın, hekimin özen yükümlülüğünü ortadan kaldırmadığını ve yasal haklarımdan feragat etmediğimi anlıyorum.
8. Düşünme süresi
Bana bu formu okumam ve karar vermem için yeterli süre verildi. Aceleye getirilmedim. ☐ Bugün karar veriyorum ☐ Düşünmek için süre istiyorum — yeni randevu: ________
9. İmzalar
Hasta / yasal temsilci Bu formu okudum, anladım, sorularım yanıtlandı ve bir nüshasını teslim aldım. İşlemin yapılmasına onam veriyorum.
| Ad soyad | — |
| Tarih — saat | — |
| İmza | — |
Hekim Hastayı yukarıdaki konularda bilgilendirdim, sorularını yanıtladım ve anladığına kanaat getirdim.
| Ad soyad — unvan | — |
| Diploma / tescil no | — |
| Tarih — saat | — |
| İmza | — |
Tanık (okuma-yazma güçlüğü, görme engeli veya tercüman gerektiren hâllerde)
| Ad soyad | — |
| Sıfatı | — |
| İmza | — |
Tercüman (hastanın Türkçe bilmediği hâllerde)
| Ad soyad | — |
| Çeviri yapılan dil | — |
| İmza | — |
10. Onamın geri alınması
| Onamımı geri alıyorum — tarih/saat | — |
| Gerekçe (isteğe bağlı) | — |
| Hasta imza | — |
| Teslim alan personel | — |