Onam Formu — Enerji Bazlı Cihaz Uygulamaları

Sürüm: 1.0 · Genel Onam Formu ile birlikte kullanılır. Kapsam: lazer epilasyon, fraksiyonel radyofrekans (altın iğne), soğuk lipoliz, HIFU ve benzeri enerji bazlı cilt/vücut uygulamaları.

1. İşlem hakkında

Test uygulaması: Gerekli görülen hâllerde, geniş alana geçmeden önce küçük bir test alanına uygulama yapılır ve reaksiyon değerlendirilir. ☐ Test uygulaması yapıldı — tarih: ______    ☐ Gerekli görülmedi

2. Bu işlem kimlere uygulanmaz veya ertelenir

• Gebelik ve emzirme dönemi
• Uygulama bölgesinde aktif enfeksiyon, uçuk, açık yara
• Son 6 ayda izotretinoin kullanımı
• Işığa duyarlılık yaratan ilaç kullanımı (bazı antibiyotikler, diüretikler, St. John's Wort vb.)
• Keloid öyküsü
• Uygulama bölgesinde şüpheli ben veya cilt lezyonu — önce dermatolojik değerlendirme
• Epilepsi (ışık uyaranı ile tetiklenen)
• Kalp pili veya implante elektronik cihaz (radyofrekans uygulamalarında)
• Kontrolsüz diyabet
• Soğuk lipoliz için: kriyoglobulinemi, soğuk ürtikeri, paroksismal soğuk hemoglobinürisi, fıtık

3. Riskler ve yan etkiler

Sık, geçici

• Kızarıklık, ödem, sıcaklık hissi
• Uygulama sırasında ağrı veya batma hissi
• Kabuklanma, kuruluk, pullanma
• Kıl diplerinde kabarıklık (perifolliküler ödem)
• Radyofrekans uygulamalarında iğne izleri (birkaç gün)

Daha seyrek

• Renk değişikliği: koyulaşma (hiperpigmentasyon) veya açılma (hipopigmentasyon). Koyu cilt tiplerinde ve güneş maruziyetinde risk yüksektir. Genellikle geçicidir ama kalıcı olabilir.
• Yanık ve buna bağlı kabarcık
• Enfeksiyon
• Uçuk aktivasyonu
• Beklenen etkinin elde edilememesi
• Lazer epilasyonda: paradoksal kıllanma (uygulanan bölgede kıl artışı) — nadir
• Soğuk lipolizde: geçici uyuşma, hassasiyet, ciltte sertlik

Nadir ama ciddi

• Derin yanık ve yara izi
• Kalıcı pigment değişikliği
• Soğuk lipolizde paradoksal adipoz hiperplazi — işlem yapılan bölgede yağ dokusunun beklenenin tersine büyümesi. Kendiliğinden düzelmez; cerrahi gerekebilir.
• Göz hasarı — koruyucu gözlük kullanılmaması hâlinde
• Nedbe dokusu (skar)

Acil bildirim gerektiren belirtiler: Kabarcık, açık yara, artan ağrı, ateş, akıntı, görme şikâyeti. Acil iletişim: +90 212 230 10 80 · +90 533 193 91 71 · WhatsApp: +90 533 193 91 71

4. İşlem öncesi

• Lazer epilasyonda bölge işlemden önce jiletle tıraşlanmış olmalıdır
• Parfüm, deodorant, makyaj uygulanmamış olmalıdır
• Işığa duyarlılık yaratan ilaç kullanıyorsanız mutlaka bildirin

5. İşlem sonrası uymam gereken kurallar

İlk 24–48 saat:

• Sıcak duş, sauna, hamam, havuz, deniz yok
• Ağır egzersiz ve terleme yok
• Uygulama bölgesine dokunmayın, kabukları kaldırmayın
• Hekimin önerdiği nemlendirici/onarıcı ürünü kullanın

İlk 2–4 hafta:

• Güneşten kesin korunma ve en az SPF 50 güneş koruyucu — pigment değişikliği riskini belirleyen en önemli etkendir
• Solaryum yok
• Peeling, retinoid, asit içerikli ürün yok
• Başka bir enerji bazlı işlem yaptırmayın

Güneş korumasına uymamanın, kalıcı renk değişikliğine yol açabileceği bana açıklandı. ☐

6. Seans sayısı ve sonuç

Lazer epilasyonda: Kıl köklerinin yalnızca büyüme fazındaki kısmı etkilenir; bu nedenle birden fazla seans gerekir. Hormonal nedenli kıllanmada kalıcı sonuç elde edilmesi güçtür ve idame seansı gerekebilir. "Kalıcı epilasyon" kıl azalması anlamındadır, tam ve sonsuz kıl yokluğu taahhüt edilmez. Kolajen uyarıcı cihazlarda: Etki kademeli gelişir; seans sonrası hemen görülmez.

7. Beklentilerim

☐ Birden fazla seans gerektiğini ve tek seansın sonuç vermeyeceğini anlıyorum ☐ Sonucun cilt tipime, kıl rengime, hormonal duruma ve bölgeye göre değişeceğini biliyorum ☐ Lazer epilasyonun açık renkli ve ince kıllarda etkisiz olabileceğini anlıyorum ☐ Güneş korumasına uymamın sonucu doğrudan etkilediğini kabul ediyorum ☐ Renk değişikliği riskinin kalıcı olabileceğini biliyorum ☐ İdame seansı gerekebileceğini ve bunun ek ücrete tabi olduğunu anlıyorum ☐ Seans paketi satın aldıysam, kalan seansların iade/devir koşulları bana açıklandı

8. İmzalar

06 numaralı genel formdaki tıbbi öykü beyanını doldurdum ve imzaladım. Bu forma konu işlem hakkında bilgilendirildim, özellikle renk değişikliği, yanık ve güneş koruması konuları bana açıkça anlatıldı, sorularım yanıtlandı, bir nüshasını teslim aldım ve işlemin yapılmasına onam veriyorum.