İlgili Kişi Başvuru Formu

Dayanak: 6698 sayılı Kanun m.11 ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ.

1. Başvuru hakkında

6698 sayılı Kanun'un 11. maddesi, kişisel verileri işlenen kişilere veri sorumlusuna başvurma hakkı tanır. Bu formu kullanmak zorunlu değildir; ancak kullanmanız, başvurunuzun daha hızlı sonuçlandırılmasını sağlar. Önemli: Başvurunuzun değerlendirilebilmesi için kimliğinizi tespit edebilmemiz gerekir. Kimliği doğrulanamayan başvurular, veri güvenliği gereği sonuçlandırılamaz.

2. Başvuru yolları

Posta ile gönderimde zarfın üzerine "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılması önerilir.

3. Başvuru sahibi bilgileri

Kurumumuzla ilişkiniz (işaretleyin): ☐ Hasta ☐ Hasta adayı / ön görüşme yapmış kişi ☐ Hasta yakını / refakatçi — hasta adı: ____________ ☐ İnternet sitesi ziyaretçisi ☐ Eski çalışan — çalışma dönemi: ____________ ☐ İş başvurusunda bulunan aday ☐ Tedarikçi / iş ortağı / çalışanı — firma: ____________ ☐ Diğer: ____________ Üçüncü kişi adına başvuru yapıyorsanız: Vekâletname, veli/vasi belgesi veya yetki belgesinin başvuruya eklenmesi zorunludur. ☐ Yetki belgesi eklenmiştir

4. Talep konusu

İşaretleyin ve 5. bölümde açıklayın. ☐ 1. Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum ☐ 2. İşlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum ☐ 3. İşlenme amacını ve amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum ☐ 4. Yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum ☐ 5. Eksik veya yanlış işlenmişse düzeltilmesini istiyorum ☐ 6. Silinmesini / yok edilmesini istiyorum ☐ 7. Düzeltme / silme / yok etme işleminin aktarılan üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum ☐ 8. Münhasıran otomatik sistemlerle analiz sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum ☐ 9. Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum Düzeltme talebi ise — doğru bilgi: `` (hangi veri, mevcut hâli, doğru hâli) ``

5. Talebinizin açıklaması

`` (hangi veriye ilişkin, hangi dönem, hangi kanal üzerinden verdiğiniz bilgi — mümkün olduğunca somut yazmanız süreci hızlandırır) ` Varsa ekler: ` ``

6. Cevabın iletilmesi

Cevabın hangi yolla iletilmesini istiyorsunuz? ☐ Yukarıdaki adresime posta ile ☐ Yukarıdaki e-posta adresime ☐ Elden teslim (şahsen veya vekil aracılığıyla — kimlik ibrazı gerekir)

7. Beyan

Bu formda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, aksi hâlde doğacak sorumluluğun bana ait olacağını beyan ederim. Başvurumun Kanun'un 13. maddesi uyarınca değerlendirilmesini talep ederim.

8. Süreç ve sonuç

• Başvurunuz en kısa sürede ve her hâlde en fazla otuz gün içinde sonuçlandırılır.
• İşlem ücretsizdir. Ancak cevabın yazılı olarak verilmesi veya işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.
• Talebiniz kabul edilir veya gerekçesi açıklanarak reddedilir.

Bazı taleplerin karşılanamayacağı hâller vardır. Örneğin mevzuat, hasta dosyasının belirli bir süre saklanmasını zorunlu kılıyorsa silme talebiniz bu süre boyunca karşılanamaz; bu durum gerekçesiyle size bildirilir. Başvurunuzun reddedilmesi, cevabı yetersiz bulmanız veya süresinde cevap verilmemesi hâlinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu'na şikâyette bulunabilirsiniz. Şikâyet hakkı, cevabı öğrendiğiniz tarihten itibaren otuz ve her hâlde başvuru tarihinden itibaren altmış gün içinde kullanılır.

9. Kurum içi işlem kaydı

Başvuru sahibine verilen nüshada yer almaz.