Görsel ve İşitsel Kayıt — Aydınlatma ve İzin Formu

Sürüm: 1.0

BU FORM İKİ AYRI KONUYU AYIRIR. Tıbbi dosya amaçlı kayıt ile tanıtım amaçlı kullanım aynı şey değildir ve aynı izinle karşılanamaz. Kritik hukuki nokta: Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik sağlık kuruluşlarının reklam yapmasını yasaklar ve işlem öncesi/sonrası görsellerin tanıtım amaçlı kullanımını sınırlar. Hastanın rızası, mevzuatın yasakladığı bir kullanımı meşru hâle getirmez. Bölüm 3'teki izin, ancak mevzuat elverdiği ölçüde ve kapsamda geçerlidir.

1. Neden görsel kayıt alınır

İlk beş amaç için kayıt, sağlık hizmetinin yürütülmesinin parçasıdır ve hasta dosyanızda saklanır. Son amaç tamamen ayrıdır ve reddetmeniz hizmetinizi etkilemez.

2. BÖLÜM A — Tıbbi dosya amaçlı kayıt

Aşağıdaki kayıtların, yalnızca tıbbi takip, planlama ve hukuki koruma amacıyla alınmasına ve hasta dosyamda saklanmasına onam veriyorum: ☐ İşlem öncesi fotoğraf ☐ İşlem sırası fotoğraf / video ☐ İşlem sonrası ve kontrol fotoğrafları Bu kayıtlar hakkında bana verilen bilgiler:

• Kayıtlar klinik içinde, erişimi yetkilendirilmiş sistemde saklanır
• Yalnızca tedavime katılan sağlık personeli erişebilir
• Hasta dosyamın saklama süresi boyunca muhafaza edilir, sonra imha edilir
• Üçüncü kişilerle paylaşılmaz (mevzuatın zorunlu kıldığı hâller ve sevk edilen hekim hariç)
• Yurt dışına aktarılmaz
• Dilediğim zaman bir kopyasını talep edebilirim

3. BÖLÜM B — Tanıtım, eğitim ve bilimsel paylaşım izni

Bu bölümü imzalamak zorunda değilsiniz. İmzalamamanız hiçbir şekilde alacağınız hizmeti, hizmetin kalitesini veya ücretini etkilemez.

3.1 Önce mevzuat sınırı

Bana şu bilgi verildi: Sağlık kuruluşlarının tanıtım faaliyetleri mevzuatla sınırlandırılmıştır ve işlem öncesi/sonrası görsellerin reklam amaçlı kullanımı kısıtlıdır. Verdiğim izin, mevzuatın elverdiği sınırı aşan bir kullanıma dayanak oluşturmaz. Klinik, mevzuat izin vermediği hâlde bu görselleri kullanamaz.

3.2 Hangi kullanıma izin veriyorum

İzin verdiğim mecralar (tek tek işaretlenir, hiçbiri önceden işaretli değildir): ☐ Klinik içi basılı materyal (yalnızca klinikte, hastaya gösterim amaçlı) ☐ Kliniğin internet sitesi ☐ Kliniğin sosyal medya hesapları ☐ Hekimin mesleki eğitim sunumları (kongre, seminer — meslek grubuna yönelik) ☐ Bilimsel yayın / vaka sunumu ☐

3.3 Kimliğimin gizlenmesi

☐ Yüzüm/kimliğim tanınmayacak şekilde kullanılsın (göz bandı, kadraj daraltma veya bölge kırpma) ☐ Yüzüm tanınabilir şekilde kullanılabilir

Kimliğin tanınabilir olması hâlinde, bu bir kişisel verinin yayımlanmasıdır ve geri alınması fiilen güçleşir. İnternete yüklenen görselin tamamen silinmesi her zaman mümkün olmaz.

3.4 Kullanım koşulları

• Görseller değiştirilmeden, retuş veya filtre uygulanmadan kullanılır
• Yanında, sonucun kişiye özel olduğu ve herkeste aynı sonucun beklenemeyeceği belirtilir
• Görselle birlikte adım, soyadım veya iletişim bilgim paylaşılmaz (aksini ayrıca yazılı olarak belirtmedikçe)
• Ticari olarak üçüncü kişilere devredilmez, satılmaz
• İzin süresi: ☐ süresiz ☐ ____ yıl

3.5 Bana ödeme yapılmıyor

Bu izin karşılığında bana herhangi bir ödeme, indirim veya ücretsiz hizmet verilmemiştir; izin tamamen gönüllüdür.

3.6 İzni geri alma

Bu iznimi dilediğim zaman, gerekçe göstermeksizin geri alabileceğim bana bildirildi. Geri alma talebimden sonra:

• Görsel, kliniğin kontrolündeki mecralardan gecikmeksizin kaldırılır
• Basılmış materyalde kullanım durdurulur
• Daha önce yayımlanmış ve üçüncü kişilerce kopyalanmış/paylaşılmış içeriklerin tamamen ortadan kaldırılmasının teknik olarak mümkün olmayabileceğini anlıyorum

Geri alma: info@medlook.com.tr · +90 212 230 10 80 · +90 533 193 91 71

İzni alan personel

4. Klinik içi güvenlik kamerası hakkında bilgilendirme

Klinik ortak alanlarında, güvenlik amacıyla kamera sistemi bulunmaktadır.

Kamera bulunan alanlara, mevzuata uygun bilgilendirme levhaları yerleştirilir.

5. İzin kayıt tablosu (kurum içi)

Hastaya verilen nüshada yer almaz.